La pandemia provocada por el COVID-19 representa un tipo de infección asociada a una respuesta inflamatoria sistémica. Y si bien uno de los principales problemas de la enfermedad causada por el nuevo coronavirus es su escasa literatura y conocimiento, algo sí está claro luego de más de un año de pandemia, y es que una de las complicaciones que provoca son las trombosis.
Por infobae.com
El mismo efecto se vio en mujeres jóvenes luego de ser inoculadas con vacunas de vector viral desarrolladas por el laboratorio Astrazeneca y la Universidad de Oxford y del laboratorio Johnson & Johnson.
Y dado que los anticonceptivos hormonales combinados tienen un ligero riesgo de trombosis, Infobae quiso ahondar con especialistas qué deben tener en cuenta las mujeres al momento de la utilización de anticonceptivos hormonales en la era del COVID, qué se recomienda que hagan con su anticoncepción oral aquellas que atraviesa un cuadro de COVID y si deberían tener algún cuidado antes de vacunarse con alguna de las formulaciones que informaron casos de trombosis como evento no deseado.
“Hoy sabemos que la infección por SARS-CoV-2 predispone a complicaciones trombóticas (generación de coágulos que obstruyen la normal circulación sanguínea) tanto venosas como arteriales por múltiples mecanismos. Cuando hablamos de trombosis venosa nos referimos a las que ocurren en las venas profundas de los miembros inferiores (trombosis venosa profunda o TVP) y/o a las que comprometen las arterias pulmonares (tromboembolismo de pulmón o TEP)”. La médica hematóloga Carina Gumpel (MN 102958) es la coordinadora del Grupo Hemostasia en la Mujer del Grupo Argentino de Hemostasia y Trombosis y ante la consulta de este medio precisó que “es muy común que durante el cuadro agudo los pacientes presenten una gran debilidad que los lleve a pasar gran parte del día en reposo. Esta inmovilización es un factor muy importante en cuanto al riesgo de desarrollo de trombosis. Pero además, esta infección tiene un mecanismo que le es propio, el de inmuno trombosis secundario a la gran inflamación que genera y al daño endotelial directo”.
En los pacientes más críticos que requieren internación, y especialmente en aquellos que necesitan ser asistidos en las unidades de cuidados intensivos, todos estos mecanismos se potencian.
Por otro lado, los tratamientos hormonales, ya sea anticonceptivos o terapias de reemplazo hormonal en mujeres postmenopáusicas, incrementan el riesgo de padecer una trombosis. Sin embargo, los estrógenos podrían tener un rol protector dado que en general la mortalidad en mujeres suele ser menor comparada con los hombres (1,7 % versus 2,8 % respectivamente).
“En el devenir de la pandemia, surgieron muchos interrogantes con respecto a la anticoncepción, dado que el COVID-19 tiene un conocido aumento del riesgo de trombosis”, apuntó en tanto la médica ginecóloga de Halitus Instituto Médico María Elisa Moltoni (MN 114737).
– ¿Qué se recomienda que haga con su anticoncepción oral una mujer que atraviesa el cuadro de COVID de cara a evitar complicaciones?
– Gumpel: En cuanto a las recomendaciones en mujeres en tratamiento con anticonceptivos orales que contraen la infección por SARS-Cov-2, no contamos con estudios prospectivos, motivo por el que las guías de consenso no siempre coinciden.
En general las mujeres que cursan cuadros leves podrían continuar con el tratamiento con anticonceptivos mientras que en aquellas que requieran ser hospitalizadas las guías no son tan claras puesto que si bien algunas recomiendan suspenderlos, sabemos que la coagulación tarda entre seis y ocho semanas en retornar a valores normales. De todas maneras en el caso de internaciones está indicado la prevención de trombosis con heparina.
Es muy importante destacar que en todos los casos las recomendaciones deben ser individualizadas, teniendo en cuenta otros factores de riesgo que pueda tener cada mujer, por lo que es fundamental la consulta con un médico especialista.
– Moltoni: Muchas de las recomendaciones existentes sobre cómo manejar la anticoncepción se basan en opiniones de expertos, y todas consideran distintos escenarios clínicos. Si bien hay diferentes opiniones, la mayoría de las recomendaciones médicas al respecto, incluyendo las de la Asociación Médica Argentina de Anticoncepción (AMAdA), a la cual pertenezco, sugieren no suspender la anticoncepción hormonal combinada en mujeres con COVID leve sin otros factores de riesgo para trombosis, ni en mujeres sanas expuestas a COVID. En mujeres con COVID grave, como aquellas que requieren hospitalización en cuidados intensivos o que tienen COVID con neumonía y otros factores de riesgo de trombosis, puede considerarse el traspaso hacia otro método anticonceptivo como anticoncepción hormonal sin estrógenos o suspensión del anticonceptivo. De todos modos, ese grupo de mujeres suelen ser de mayor edad o en situación de menopausia y entonces de por sí ya no estarían utilizando métodos hormonales. Desde ya que estas recomendaciones no reemplazan el juicio del profesional tratante.
– Se sabe que hay tratamientos hormonales que aumentan el riesgo de enfermedad tromboembólica, ¿cuál es la proporción de mujeres que sufren trombosis por el uso de anticonceptivos orales versus el riesgo de padecer esta complicación a causa del COVID-19?
– Gumpel: Los anticonceptivos orales combinados (estrógenos + progestágenos) incrementan el riesgo de trombosis. Para las mujeres que presentan un riesgo aumentado existen opciones como los anticonceptivos orales que sólo contienen progestágenos o los dispositivos intrauterinos con o sin hormonas. Serán los especialistas ginecólogos quienes aconsejarán para cada caso cuál es la mejor opción.
La probabilidad de presentar una trombosis venosa en mujeres jóvenes en edad fértil es de 1/10000. Y se sabe que los anticonceptivos orales combinados incrementan el riesgo por cinco. En mujeres que no tienen una predisposición especial el riesgo absoluto sigue siendo bajo.
En el caso del COVID-19, la probabilidad de presentar una trombosis varía mucho de acuerdo al grado de severidad o de compromiso por la infección.
En pacientes asintomáticos o con síntomas leves o bien aquellos que cursan el cuadro en sus domicilios y no requieren ser internados, el riesgo es muy bajo. Mientras que en pacientes hospitalizados pero que no requieren ser asistidos en áreas de cuidados críticos la incidencia promedio es de alrededor del 7 – 8 %.
El grupo que mayor riesgo tiene de desarrollar una trombosis venosa es el que presenta un cuadro más crítico, que cursa su internación en las unidades de terapia intensiva con un compromiso por la enfermedad mucho mayor. En este grupo la incidencia de trombosis puede alcanzar niveles del 29% o mayores en algunas series.
Otro dato es que en algunas personas (especialmente las que tuvieron cuadros más severos) existe también la probabilidad de que desarrollen un evento trombótico aún luego del alta hospitalaria, por supuesto con una incidencia mucho más baja.
Por todo esto, todos los pacientes con COVID-19 internados reciben tratamiento de prevención y es importante que aquellos que están en sus domicilios que presenten dolor, o endurecimiento de una pierna y/o muslo o sensación de falta de aire que se instala de manera brusca consulten rápidamente.
– Moltoni: Los tratamientos hormonales que contienen estrógenos como la anticoncepción hormonal combinada aumentan el riesgo de trombosis, por eso previo a su prescripción el profesional investiga en la entrevista la presencia de otros factores de riesgo para trombosis que pudieran contraindicar el método, como por ejemplo, tabaquismo u obesidad. También puede elevar el riesgo el uso de tamoxifeno, una droga usada en prevención del cáncer de mama. Lo importante es remarcar que de todos modos la trombosis es un evento tan raro en la población en edad reproductiva (4-5/10.000 mujeres año), que aunque los anticonceptivos aumenten su ocurrencia, será de todos modos un evento infrecuente (9-10/10.000 mujeres año), por lo cual los beneficios siguen siendo mayores que los riesgos.
El riesgo de trombosis reportado en pacientes con COVID es variable, pero hay reportes que hablan de hasta casi un 50% en pacientes críticos. La trombosis puede darse por múltiples factores de desequilibrio del sistema de coagulación. Los mecanismos de producción de trombosis por anticoncepción y por COVID serían algo diferentes, pero en situaciones de gravedad de COVID u otros factores de riesgo de la paciente puede ser adecuado intentar bajar su riesgo lo máximo posible.
Sobre los casos de trombosis como efecto adverso de las vacunas
Las vacunas, como todo medicamento, pueden llegar a tener efectos no deseados -o adversos-. Lo que se evalúa para recomendar su uso es que los beneficios sean mayores.
En el caso de las formulaciones para prevenir el nuevo coronavirus desarrolladas por el laboratorio AstraZeneca y la Universidad de Oxford y el laboratorio Johnson & Johnson ambas reportaron casos de trombosis en mujeres menores de 50 años.
“El mecanismo por el que esto ocurre lo describió muy bien el alemán Andreas Greinacher en oportunidad de lo que ocurriera en primer término con la vacuna de AstraZeneca y lo denominó trombocitopenia inmune inducida por una vacuna; no es que espontáneamente se produce el coágulo sino que el virus que se inocula en la vacuna modificado para que sea inofensivo para el humano y genere defensas contra el COVID-19 genera este efecto en el sistema inmune”, había explicado oportunamente a Infobae el médico hematólogo miembro de la Sociedad Argentina de Hematología José Ceresetto (MN 74596), para quien “se trata de una rara combinación que ocurre inmediatamente después de la vacuna de baja en el recuento de plaquetas y generación de trombos y eso que ya se había visto que ocurre inducido por la heparina es una respuesta inmunológica que se da por la presencia de anticuerpos contra un factor de la coagulación (el factor 4 plaquetario) que se activa y hace que las plaquetas formen trombos”.
Consultada acerca de si debería tener algún cuidado una mujer que toma anticonceptivos orales antes de vacunarse contra el COVID con alguna de las formulaciones que informaron este evento como no deseado, Moltoni consideró que “estos eventos fueron extremadamente infrecuentes (para Johnson por ejemplo fueron siete casos por millón de dosis administradas en mujeres de 18 a 49 años) y lo que observaron fue que las trombosis en estos casos se relacionaron a plaquetas bajas, posiblemente por un mecanismo autoinmune desencadenado por la vacuna”.
“Esto se llama síndrome de trombosis con trombocitopenia (STT) -amplió la ginecóloga-. La investigación de estos casos no determinó que estuvieran desencadenados por el anticonceptivo si no por este mecanismo de bajas plaquetas en la mayoría de los casos, aunque en algunos casos no encontraron ningún factor. Por lo tanto la conclusión es que según la información de la que disponemos actualmente, podría seguirse la anticoncepción hormonal aún en situaciones de vacunación con estas u otras vacunas”.
A su turno, Gumpel, quien además es especialista del Laboratorio de Análisis Clínicos, Hematológicos y Bacteriológicos, del Centro de Especialidades Hematológicas y del Hospital Privado de Rosario, consideró que “estos cuadros muy infrecuentes tienen un mecanismo particular y hasta ahora sólo se reportaron en vacunas que tienen una plataforma vectorial, las cuales inducirían la aparición de anticuerpos que producen la activación de las plaquetas; por eso se las conoce como trombosis con plaquetas bajas”.
Para ella, “si bien los casos se vieron con mayor frecuencia en mujeres menores de 50 años, hasta ahora no se las asoció con ningún factor predisponente”.
Y tras señalar que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos no recomiendan la suspensión ni el cambio de anticonceptivos previo a la vacunación, la hematóloga concluyó: “Y lo más importante es que tanto la Organización Mundial de la Salud (OMS), los CDC, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA), la Agencia Europea de Medicamentos (EMA), la Sociedad Internacional de Hemostasia y Trombosis (ISTH), y la Comisión Nacional de Seguridad en Vacunas (CoNaSeVa) de Argentina, luego del análisis minucioso concluyeron que los beneficios superan ampliamente a los riesgos y recomiendan la vacunación con todas las vacunas aprobadas hasta el momento”.